提示

上世纪八十年代起步设计奖金分配，1994年中国卫生经济发表《医院奖金两次分配》实践成果，2009年新医改成立"誉方医管"，与绩效结下不懈之缘。由于经常辅导医院绩效管理关系，对科室二次分配感悟多多，2015年在中国医院管理发表《公立医院绩效工资二次分配中的难点与对策》，2017年在中国卫生经济发表《护士绩效工资合理性分配探讨》。看到护士长私吞科内绩效25万判刑3年，对科室二次分配再次思考，分析成因，提出如何防范措施。

作者：秦永方 誉方医管创始人兼顾问

案例回放：一笔拖了近五年的糊涂账

据贵州省印江县人民法院2024年3月公开审理查明：该县人民医院原护士长向太霞，在2018年9月至2023年5月长达近五年的时间里，利用自己负责核算科室人员绩效工资的职务便利，以科室误餐费避税等名义，陆续套取医生、护士的部分绩效共计25万余元，全部用于个人日常消费。

法院认定，向太霞身为国家工作人员，利用职务便利侵吞公共财物达二十万元以上，属数额巨大，构成贪污罪。综合坦白、退赃等情节，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币二十万元。

25万，摊到近60个月，每个月也就四千来块钱；分到科室每一个护士头上，可能就是夜班费少了几十、几百块。正因为单笔小、又披着误餐费避税这类听起来为大家好的外衣，这笔钱才一吞就是五年，直到东窗事发。

很多人看到这条新闻，第一反应是这个护士长胆子太大人心不古。但作为一个跟医院绩效打了四十多年交道的老兵，我更想问的是：一个普通护士长，凭什么能一个人算钱、一个人分钱、一个人把钱拿走，五年不被发现？

一、院科两级核算管理的前世今生

1. 起步：从发红包到两次分配

上世纪八十年代，公立医院刚从全额拨款里探出头来，奖金这件事，最初就是年底院里按人头包一个红包，科主任再在科室里分一分。那个年代讲不患寡而患不均，几乎是人人有份、平均主义，干多干少差不了几块钱。

到了九十年代，我们这一批最早做医院经济管理的人开始琢磨：奖金不能这么发。第一次分配解决的是科与科之间公不公平，第二次分配解决的才是人与人之间劳不劳。没有第一次，科室之间会打架；没有第二次，科室内部会养懒汉。

2. 演进：从收入提成到全成本核算

九十年代末到2010年前后，很多医院走上了科室全成本核算的路子：科室收入减成本，剩下的按比例提奖金。这套办法比拍脑袋进了一步，但很快暴露出毛病——科室为了多挣钱，多开检查、多开药、多收病人，把医院引向了逐利的方向。

2009年新医改之后，取消以药补医公益性回归成为主旋律，绩效工资改革推开。我也是在这一年成立誉方医管，一头扎进了医院绩效这件事里。

3. 今天：从核算走向价值分配

最近这十来年，路子越走越清楚：

一级分配（院→科）：从收支结余和RBRVS提成，逐步转向按服务项目工作量、CCHI、DRG/DIP（按病种分值）、CMI、时间消耗指数、成本控制等多维指标；

二级分配（科→人）：从科主任一句话，逐步转向岗位系数、工作量积分、职称年资、夜班节假日、护理难度、患者满意度等要素的组合。

方向是对的。但我在辅导医院的过程中反复看到一个现象：一级分配越做越精细，二级分配却还停留在科主任、护士长一支笔的年代。

院级层面，绩效办、信息科、财务科、医务科、护理部多部门把关，系统自动算、领导层层审；一到科室门口，门一关，剩下那点钱怎么分，全凭科主任、护士长一张嘴、一张Excel表。

印江这个案子，撕开的恰恰就是这扇关上的门。

二、护士长能贪污科内绩效25万元，到底是怎么做到的？

我把判决书里那几个关键动作拆开看，发现这不是一时起意，而是一连串制度漏洞叠加出来的结果。任何一个环节把住了，这25万都吞不走。结合这些年跑医院看到的真实现象，至少有七重成因。

1. 权力过度集中：一个人同时握了核算权、分配权、发放权

判决书写得很清楚：向太霞在负责核算科室人员绩效工资的过程中作案。这句话信息量很大。正常的内控逻辑应该是：核算的不分配，分配的不发放，发放的不记账，三者分离、互相制衡。但在很多医院的护理单元里，这三件事常年由护士长一个人包揽——护士长统计每人的考勤、夜班、工作量；护士长算出每人应发多少；护士长造表、签字、报财务；甚至有些医院，护士的绩效还是护士长从财务领出现金、再回科室发下去。

一个人既当裁判员又当运动员还当出纳，不出事才是偶然。

2. 科室二次分配不透明：护士根本不知道自己应该拿多少

这起案子最高明也最阴险的地方，是它从根上就是一笔糊涂账。我把它拆成三层不透明：

规则不透明。很多科室的二次分配方案，从来没有经过全科讨论，往往是科主任、护士长、老护士几个人关起门来定的。岗位系数怎么定、夜班费怎么算、护士长自己拿几倍、科主任拿几倍，普通护士要么不知道，要么只知道一个大概。

数据不透明。你这个月上了几个夜班、收治了多少病人、护理工作量积分是多少、护理质控扣了几分，这些原始数据由谁统计、怎么核对，护士一概不知。钱从系统里出来，但中间那张分配表，只有护士长手里有一份Excel。

结果不透明。每个人这个月拿多少，互相不公开；自己拿多少，也不知道是怎么加加减减算出来的。护士问一句我这个月怎么少了，护士长一句这个月科室效益不好你质控被扣了分就打发了。

这起案子里，向太霞用的两个名义——科室误餐费避税——之所以能一用五年，靠的就是这三层不透明。当一个人不知道自己应得多少，他对实得多少就彻底失去了判断基准。信息不对称，是贪腐最肥沃的土壤。

3. 院方监督不到位：把二级分配当成了科室家务事

这些年我跑过的医院，不少院长、科主任有个根深蒂固的观念：一级分配是医院的事，二级分配是科室的事。医院只要把总盘子算对了，具体到人怎么分，那是科主任的权力，医院不要干涉过多，否则挫伤科室积极性。

这话听起来有道理，实际上是把下放自主权和放弃监管责任混为一谈了。医院把二级分配权放下去，不等于把制度建设责任也放下去。你可以不替科主任算每一个护士该拿多少钱，但你必须要求他把怎么算的规则交出来、把算出来的结果亮出来。

现实呢？我见过太多医院——二次分配方案不报备：绩效办、人力资源部根本拿不出一份全院统一的科室二次分配方案模板；分配过程不抽查：审计、纪检、财务从不下钻到科室二级分配那张表，一级大盘看起来很规范，二级明细完全是黑箱；分配结果不公示：没有要求科室在公告栏、在工作群、在系统里公示过任何一期分配明细；问题科室不预警：某个科室连续两年绩效内部分配差距异常、某人长期比同岗位同事低一截，没有人触发过一次专项核查。

4. 编外人员身份歧视：被薅羊毛最多的人，恰恰最不敢出声

这一点，判决书里没写，但我必须点出来——因为它是这类案子能潜伏五年的真正社会土壤。

同道都知道，今天的县级医院、地市级医院，护理队伍里真正有编制的护士，比例并不高。大量一线护士是合同制、人事代理、劳务派遣、备案制，民间统称编外护士。

这些编外护士在二次分配里是什么处境？我见过的真实情况是：同一岗位、同样干八年、值一样多的夜班，编内护士岗位系数1.2，编外护士可能只有0.8；编内有年终奖、公积金足额缴、五险二金齐全，编外按最低基数缴、年终奖打折扣甚至没有；遇到科室评优、外出进修、带教资格，编外护士排最后。

这还只是明面上的歧视。更隐蔽的，是她们在二次分配中天然处于弱势议价地位：她们对自己应得多少本来就没底——因为规则本来就是为编内人设计的；她们怕得罪护士长——因为合同续签、排班好坏、岗位去留，都捏在护士长手里；她们不敢去院方反映——因为一反映，可能工作都保不住。

所以你猜，护士长要在绩效里做手脚，最容易从谁身上开刀？一定是那个最沉默、最不敢问、最不会讨价还价的人。

5. 科室公共费用乱扣除：误餐费只是冰山一角

再往深里说，印江案里的误餐费，绝不是护士长凭空捏造出来的名目。它之所以能一用五年不被怀疑，是因为科室公共费用扣除本身就是很多医院二次分配里的潜规则。

我在辅导医院时见过的科室公共扣除名目，远不止误餐费这一种：科室聚餐、年会、春秋游、团建费用；值班餐、加班餐、夜宵；科室买办公用品、小仪器、打印机墨盒、陪护床；招待兄弟科室会诊、外院专家讲课的烟、茶、饭；逢年过节表示一下的礼盒、购物卡；甚至还有主任基金护士长基金科室公共留存这类说不清道不明的小金库。

这些费用，按规定本来应该走医院大账、走科室成本核算、走工会经费，绝不能从护士个人绩效里直接扣。但现实中呢？大量医院的做法是：二级分配造表时，先由护士长在每个人头上扣一笔公共费用，凑出一个科室小金库，再花哪里、花多少，全凭科主任、护士长一支笔。

6. 医保罚款不合理分摊：不追责任人，全员暗箱摊

还有一个这几年越来越突出的口子，印江案里没体现，但我必须借这个机会点出来——医保罚款的二次分摊。

这几年医保飞检、智能审核、DRG/DIP结算扣款越来越严。一家县级医院，一年被医保局扣款几万、十几万、几十万并不稀奇。罚款下来，医院怎么往下摊？

规范的做法应该是：谁违规、谁负责、谁违规多少、扣谁多少——医生超指征用药，扣医生；护士漏记护理文书，扣护士；科室管理不到位，扣科主任和护士长。

但我看到的大量医院，实际做法是另一种：一笔医保罚款下来，院方不追具体责任人，直接按比例摊到科室总额里，科室总额少了一块；科主任、护士长再把这一块匀到每一个护士头上。

怎么匀？又是护士长一张Excel表。她可以这样摊：关系好的老护士、护士长自己，少摊或不摊；新来的护士、编外护士、不怎么说话的护士，多摊；甚至明明是医生超指征用药导致的罚款，最后全摊到了护士头上——因为护士好说话。

7. 人性假设失误与监督举报失灵：为什么是五年？

最后，回到两个绕不开的问题：我们为什么会设计出这样的制度？又为什么五年才发现？

前一个问题，是我们做医院管理时常见的情感盲区：默认医生护士都是高知、高尚、高觉悟，不好意思用防小偷那一套去防自己人。一级分配上，物价、审计、医保办、财务稽核层层把关；一到二级分配，就突然用人不疑——相信科主任的人品、相信护士长的觉悟、相信科室老同志的自觉。

人性是经不起长期、小额、无人监督的考验的。25万不是一笔巨款，分到每个月也就四千块，可能还不如一次医药代表的红包大。但它胜在持续、隐蔽、低风险——五年里，只要没人查，这笔钱就像水龙头一样，每个月悄悄流进个人口袋。

制度设计的底线，从来不是假设人不会作恶，而是假设人都有可能作恶，然后用流程让作恶的成本高到不值得。

后一个问题，答案更扎心。一个科室十几二十号人，护士们自己也在拿工资条，真的就没有一个人觉得我这个月好像少了点什么？为什么五年才被发现？

合理的解释只有几种：要么大家都以为误餐费避税医保罚款是正常操作，没人起疑；要么起疑了，但不知道向谁反映、反映了也没人查；要么有人反映过，但被护士长都是为大家好你是不是不想干了挡了回去。

无论是哪一种，都说明这家医院在绩效公示、员工申诉、内部审计这三件事上，是失灵的。

三、如何才能防范类似事件不再发生？

分析到这里，对策其实已经浮出水面。七重成因，就要有七道防线。我结合这些年辅导医院做绩效的经验，给院长、绩效办、护理部提九条具体建议。

1. 一条铁律：绩效必须直发个人，绝不经过科室中转

这是最根本的一条。院级绩效系统必须把钱算到每一个人头，由财务直接打入个人工资卡，科室不得设立绩效中转账户，护士长不得经手现金。钱一旦在科室手里过一道，就脱离了院级的穿透式监管。这一条做不到，后面八条都是白搭。

2. 二次分配方案必须三备三公开

所谓三备：科室二次分配方案必须由科室全体人员讨论通过，不能科主任、护士长两个人拍板；方案必须报绩效办、人力资源部、财务科三方备案；方案调整必须重新走一遍讨论和备案程序。

所谓三公开：公开科室总盘子——这个月科室一共分多少钱，全员可见；公开分配规则与系数——岗位系数、夜班系数、工作量积分怎么算，全员可见；公开个人明细——每一个人这个月哪几项加起来是多少钱，本人可见、互不明细（保护隐私，但本人必须看得懂自己的账）。

3. 把核算权和评价权分开

护士长、科主任在二次分配中应该干什么？应该干两件事：评价和申诉。评价，是对本科人员的工作态度、协作、奖惩做加减分；申诉，是对系统算出来的工作量有异议，向绩效办申诉。

而核算这件事，应该交给绩效系统自动完成——考勤从HR系统取、夜班从排班系统取、工作量从HIS/护理记录取、满意度从第三方调查取，系统按备案好的规则自动算到人。护士长只在系统里做加减分评价，不能手工改基数、不能手工调系数、不能手工扣一笔。这样，她就算想做手脚，也没有那个技术入口。

4. 科室公共费用全部走大账，取消科室小金库

针对前面说的误餐费、主任基金、科室聚餐、招待费这类灰色扣除，态度必须鲜明：凡是该走医院成本的，走医院成本；凡是该走工会经费的，走工会经费；凡是该由科室公共承担的，必须单列预算、公开明细、定期公示。绝不允许在二次分配造表时，由护士长私自给每个人头上扣一笔。

5. 医保罚款必须谁违规、谁承担，严禁全员暗箱摊

医保罚款这一块，院方要立规矩：第一，罚款必须追到具体责任人——是哪个医生的医嘱、哪个护士的护理记录、哪个环节出的问题，就扣到谁头上，不能一锅端摊到科室总额里；第二，分摊比例必须公开——科室管理责任占多少、个人责任占多少，制度写清楚，不能由护士长一张表说了算；第三，护士不能为医生的违规背锅——医生超指征用药、串换项目、分解住院，责任在医生和科主任，不能转嫁给一线护士；第四，罚款分摊必须在工资条上单独列示，写清楚罚款事由、依据、分摊金额，让每一个被扣钱的人都能看明白、能申诉。

6. 编外人员必须同工同酬、同岗同分配

这一条，既是公平问题，也是廉洁问题。编外护士和编内护士，只要在同一个岗位、干同样的活、值同样的夜班，二次分配的规则、系数、基数就必须一致。不能编内一套算法、编外另一套算法；不能编外护士天然就该被打八折；更不能把编外护士当成可以随便多扣钱的软柿子。

院方在制定二次分配指导意见时，必须明确：任何科室不得因用工形式不同，在绩效分配上设置歧视性系数。这一条要写进制度、晒在阳光下、纳入工会和纪检的监督视野。

7. 用信息化做穿透式监管

今天的医院信息系统，完全有能力做到这件事：绩效系统保留每一笔分配的计算痕迹，谁在什么时间改了什么数，全部留痕；院领导、纪检、审计可以随时下钻到任意科室、任意个人的绩效明细；系统自动预警——某科室某季度误餐费其他扣款医保罚款分摊占比异常偏高、某人长期比同岗位同事低20%以上、编外护士比同岗位编内护士系数明显偏低，自动触发核查。

8. 建立常态化的绩效审计与员工申诉通道

每年至少一次，由审计科或第三方机构对重点科室（尤其是护士长权力集中的外科、ICU、急诊、产科等）做二级分配专项审计，重点查：公共费用扣除、医保罚款分摊、编外人员分配差异、护士长本人系数合理性。

设立匿名绩效申诉通道（纪检邮箱、第三方热线、扫码问卷），护士对自己的奖金有疑问，可以不经过护士长直接反映；对申诉必须件件有回音，并将处理结果在一定范围内反馈。印江这个案子，靠的是案发倒查；我们要做的，是让它在案发之前就被系统拦下来。

9. 院长、科主任要真正负起责任，也要给护士长减负

二级分配出了问题，板子不能只打在护士长身上。院长要明白：绩效廉政是医院党风廉政建设的一部分，不是家务事；分管绩效的副院长要定期听二级分配的汇报，不能只看一级分配的大盘；护理部要对护士长的二次分配行为有业务指导和监督，不能只教打针，不教管钱；科主任对本科室的分配公平性负总责，不能当甩手掌柜。

但同时，我们也要替护士长说句公道话。护士长这个岗位，本身就是医院里最累、责任最大、待遇又常常不太匹配的岗位之一。护理管理、排班、带教、质控、院感、应付检查，已经占去她们大半精力。如果我们一方面让她们既管护理又管钱、既管排班又管发奖金，另一方面又用防腐败的手铐把她们锁起来，这个岗位谁还愿意干？

真正可持续的做法是：把算钱、分钱、发钱这件事从护士长手里剥离出去，交给系统和职能部门；让护士长回归护理管理本身。这既是保护医院的钱，也是保护护士长这个人。

写在最后

四十多年做医院绩效，我最深的一个体会是：一级分配决定医院的战略导向，二级分配决定医院的人心向背。一级分配算错了，病人会用脚投票；二级分配算黑了，职工会用沉默投票。

印江这位护士长，一个人五年吞了25万，听起来是个小数目，但它击穿的是整个科室二十几位医生护士对医院的信任——原来我熬夜值的夜班、我精心护理的病人，最后算出来的奖金，可能被一笔误餐费扣掉了、被一笔医保罚款摊掉了、被一个不敢说话的身份差压掉了。

这种信任一旦碎了，花多少钱都修不回来。

信任不能代替监督，自觉不能代替制度。科室二次分配从来不是科室的家务事，它是医院治理的最后一公里。这一公里走不好，前面一级分配设计得再精巧、DRG/DIP改得再到位，最后都会在护士们那一张张小小的工资条上，悄悄漏掉。

愿印江这声警钟，能敲醒更多医院的院长、科主任和护士长。

特别说明：文中九条建议为基于行业案例与咨询经验提炼的管理建议，不构成咨询意见；具体医院执行时应结合本地财务、审计、纪检制度与法律顾问意见。