一、新时代：医院发展的外部环境正在发生深刻变革

当前，中国医疗卫生行业正步入一个前所未有的"新时代"。这个新时代的核心特征可以概括为三个关键词：控费、提质、增效。

1. 医保支付改革全面深化

DRG/DIP付费改革已从试点走向全面铺开。国家医保局持续推进支付方式改革，从按项目付费到按病组/病种付费，医院的"营收逻辑"发生了根本性转变。过去"多做项目多收入"的模式已经走到尽头，取而代之的是"同一病组、同一支付标准"的预付制。超支即亏损，结余才有效益——这一底层逻辑的改变，直接冲击了医院传统的绩效分配体系。

2. 公立医院绩效考核持续加压

国家公立医院绩效考核（"国考"）已经进入常态化运行阶段。考核指标涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度四个维度共55项指标，考核结果直接与医院等级评审、财政拨款、院长年薪挂钩。在"国考"指挥棒下，医院不得不在规模扩张与内涵建设之间寻找新的平衡点。

3. 医院增收进入"天花板"时代

受经济下行压力、医保基金增速放缓、药品耗材集采常态化等多重因素叠加，多数医院的收入增长已经进入滞涨期甚至出现负增长。与此同时，人力成本、设备折旧、信息化建设等刚性支出持续增长，医院运营进入"紧平衡"状态。绩效发放"捉襟见肘"已经不是个别现象，而是行业常态。

核心矛盾：医院收入增长放缓甚至下降，但员工对绩效收入的期望并未同步降低。如何在"蛋糕"不再做大的前提下，让绩效分配更加科学合理，成为摆在每一位医院管理者面前的必答题。

二、医院绩效变革已是大势所趋

面对外部环境的深刻变革，医院绩效管理正面临一场从理念到方法的系统性变革。传统的绩效模式已经难以适应新时代的要求，主要体现在以下几个方面：

1. "收入提成制"走向终结

过去，许多医院的绩效分配采用"收入减支出"的提成模式，科室收入越高、绩效越多。这种模式在增量时代确实起到了激励作用，但在DRG/DIP付费改革下，收入高不等于结余高，甚至可能出现"收入越高、亏损越大"的悖论。继续沿用收入提成制，不仅违背医改导向，还会导致医院整体运营恶化。

2. "大锅饭"分配模式难以为继

一些医院为了"维稳"，采取平均主义分配方式，绩效差距拉不开。结果是干多干少一个样、干好干坏一个样，优秀人才流失、消极怠工蔓延，医院核心竞争力持续下降。在绩效"紧平衡"时代，"大锅饭"不是稳定，而是最大的不公平。

3. 绩效调降缺乏科学依据

当医院面临绩效"紧平衡"时，不少管理者采取简单粗暴的方式——"一刀切"降绩效。全院统一降10%、降15%，不分科室、不分岗位、不分贡献。这种做法看似"公平"，实则伤害最大：高绩效科室的核心骨干感到被"惩罚"，低绩效科室反而"无所谓"，最终导致人才流失、士气低落。

4. 绩效调升缺少战略导向

即便有些医院有调升空间，也往往是"撒胡椒面"——人人有份、平均分配。绩效调升没有与医院战略目标挂钩，没有与学科建设挂钩，没有与DRG/DIP运营效果挂钩，调升变成了"普惠福利"，失去了激励和导向功能。

变革方向：绩效调升调降不是简单的"加钱减钱"，而是一项系统工程。需要建立科学的绩效评价体系，让调升有据、调降有理、分配有方。

三、医院绩效"调升调降"的路径解密——"六个定"

基于十余年医院绩效管理咨询实践，我们提出医院绩效调升调降的"六个定"系统方法论，帮助医院在"紧平衡"条件下实现绩效的科学调整。

第一定：绩效预算定乾坤

绩效预算是绩效调升调降的"总开关"。医院必须首先回答一个根本问题：全院绩效总额应该定在什么水平？

绩效预算的确定需要综合考虑以下因素：

• 收入预测：基于DRG/DIP结算数据、门诊量趋势、手术量预测等，科学测算下一年度的可用收入总额；
• 成本约束：在刚性支出（人员基本工资、设备折旧、药品耗材等）基础上，确定可用于绩效分配的弹性空间；
• 行业对标：参考同级别、同区域医院的绩效水平，确保本院绩效具有市场竞争力；
• 战略预留：为学科建设、人才引进、新技术开展预留专项绩效空间。

绩效预算一旦确定，就为后续的调升调降划定了"天花板"和"地板"，避免拍脑袋决策。

第二定：绩效核算定标准

绩效核算是调升调降的"度量衡"。没有科学的核算标准，调升调降就失去了客观依据。

科学的绩效核算体系应包含以下核心要素：

• 工作量积分：以RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）或CCHI（中国医院分类绩效指数）为工具，量化不同岗位、不同项目的劳动价值；
• 质量考核分：将医疗质量、护理质量、病案质量、院感防控等指标纳入考核，质量不达标则绩效打折；
• DRG/DIP运营分：将CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、医保结算盈亏等运营指标纳入核算，引导科室关注运营效率；
• 成本管控分：将可控成本（药品、耗材、办公用品等）纳入科室核算，节约有奖、超支扣罚。

核算标准一旦建立，每个科室、每个岗位的绩效贡献就有了"尺子"，调升调降就有了数据支撑。

第三定：绩效考核定奖惩

绩效考核是调升调降的"执行器"。通过考核结果的差异化应用，实现"能者上、庸者下"的动态调整。

绩效考核的关键原则：

• 分层分类考核：临床科室、医技科室、行政后勤分别制定考核标准，避免"一刀切"；
• 过程与结果并重：不仅考核最终绩效得分，还要考核过程指标（如临床路径执行率、合理用药率等）；
• 正向激励与负向约束并行：考核优秀的科室给予绩效上浮、评优优先、进修机会等奖励；考核不达标的科室给予绩效下调、限期整改、约谈问责等约束；
• 考核结果公开透明：考核过程全程留痕，考核结果可查可溯，杜绝"暗箱操作"。

第四定：绩效分配定导向

绩效分配是调升调降的"方向盘"。分配导向决定了医院资源的流向和员工行为的方向。

科学的绩效分配应体现以下导向：

• 向临床一线倾斜：ICU、急诊、手术室等高风险、高强度岗位的绩效系数应显著高于普通岗位；
• 向技术难度倾斜：三四级手术、疑难病例诊治、新技术新项目开展应获得更高的绩效权重；
• 向价值医疗倾斜：CMI值高、DRG/DIP结余好、患者满意度高的科室和医师应获得绩效奖励；
• 向公益性倾斜：对口支援、基层帮扶、义诊科普等公益性工作应纳入绩效核算，不能让"做好事的人吃亏"。

通过分配导向的精准设计，医院可以将有限的绩效资源投向最能产生战略价值的方向。

第五定：绩效调降定对象

绩效调降是最敏感、最容易引发矛盾的操作。科学调降的关键在于精准定位调降对象，避免"一刀切"。

绩效调降应聚焦以下对象：

• DRG/DIP持续亏损的病组/科室：经过数据分析和归因诊断，确认因管理不善（而非病种结构原因）导致的亏损，应纳入调降范围；
• 质量考核连续不达标的科室/个人：医疗质量、护理质量、病案质量等核心指标连续两个考核周期不达标的，绩效应阶梯式下调；
• 工作量持续下滑的岗位：在排除客观因素后，个人工作量持续低于同岗位平均水平的，绩效应相应调整；
• 成本管控严重超标的科室：可控成本超出预算目标一定比例的，超支部分按比例从绩效中扣减。

调降红线：绩效调降必须有理有据、有章可循。调降前要有预警通知，调降时要有数据支撑，调降后要有改进辅导。绝不能"不教而诛"，让被调降者"输得明白、改有方向"。

第六定：绩效调升定病种

绩效调升不是"撒胡椒面"，而是要精准投向医院战略发展需要的病种和方向。

绩效调升应重点聚焦以下领域：

• 高CMI值病种：对提升医院技术等级有战略意义的疑难重症病种，给予绩效上浮奖励，鼓励科室收治高难度病例；
• DRG/DIP结余优势病种：临床路径成熟、成本可控、医保结余稳定的病种，给予绩效激励，扩大优势病种的规模效应；
• 学科建设重点病种：与医院学科发展规划紧密相关的病种，即使短期结余不高，也应给予绩效扶持，培育长期竞争力；
• 新技术新项目：开展新技术、新项目的科室，在起步阶段给予绩效保护和专项奖励，降低创新风险；
• 日间手术和微创手术：符合国家鼓励方向的日间手术、微创手术，给予绩效系数上浮，推动手术结构优化。

调升原则：绩效调升必须与医院战略目标紧密挂钩。每一分调升的绩效，都应该投向能为医院创造长期价值的方向。调升不是"普惠"，而是"精准投资"。

结语

医院绩效"调升调降"是一道复杂的管理命题，但并非无解。关键在于跳出"就绩效论绩效"的思维定式，将绩效调升调降置于医院整体战略框架之下，以系统思维推进。

"六个定"方法论——绩效预算定乾坤、绩效核算定标准、绩效考核定奖惩、绩效分配定导向、绩效调降定对象、绩效调升定病种——为医院提供了一条从"拍脑袋"到"看数据"、从"一刀切"到"精准调"、从"分蛋糕"到"做蛋糕"的科学路径。

在绩效"紧平衡"的现实条件下，医院管理者需要更加精细化、更加专业化的绩效管理工具和方法。誉方医管将持续深耕医院绩效管理领域，以"工作量效能积分法"为理论底座，以AI技术为工具赋能，助力更多医院实现绩效管理的科学化、精细化、智能化，推动医院在新时代实现高质量可持续发展。